특수관계 부존재 각서

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 주    소 :

4. 연 락 처 :

상기 본인은 사회복지법인 인천(仁泉)사회사업재단 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과 「부산광역시 사회복지법인·시설 업무가이드」에 따른 특수관계가 존재하지 않음을 확인합니다.

※‘특수관계자’란 시설 설치·운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가 다음 어느 하나에 해당하는 사람을 말함.

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람 포함)

라. 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생  계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

2023년     월     일

	성명 :	(서명)

부산동부아동보호전문기관장 귀하